年级专业班级

处分类型

处分时间

处分原因

处分文件号

处分期间表现（申请人填写）

                                   本人签名：

                                    年     月    日

辅导员（班主任）意见

辅导员（班主任）签名：

                年     月   日

学院意见

学院领导签名：

（加盖公章）

年   月      日

学生处意见

（加盖公章）

                       年   月    日

学校意见

（加盖公章）

        年     月    日